Uso de laser de baixa frequencia na recuperação de lesões tendíneas

A tendinite é uma das patologias que mais acometem o sistema locomotor dos equinos atletas.

Sendo causa frequente de claudicação e uma das mais frustrantes dentre as enfermidades que o envolvem, por possuir um tempo de recuperação longo e com grande chance de recidiva. Dessa forma, esse tipo de lesão se tornou de suma importância na Medicina Veterinária dos equinos, tornando um desafio terapias que diminuam esse tempo de cicatrização, bem como uma cicatriz de boa qualidade, evitando as recidivas.

Assim, o objetivo deste estudo foi demonstrar por meio de uma revisão bibliográfica sistemática os efeitos da laserterapia de baixa frequência no tratamento das tendinites dos cavalos atletas, seu modo de ação, bem como dosagens, tomando por base a anatomia tendínea, sua biomecânica e entendimento da patogenia e patofisiologia desta enfermidade.

O tendão é uma fita densa de tecido conjuntivo fibroso que age de maneira intermediária na inserção do músculo ao osso. Os tendões são compostos de tecidos conjuntivo denso e regular e possuem um arranjo específico que reflete as exigências mecânicas desse tecido. Feixes paralelos espessos e bem compactos de colágeno orientados longitudinalmente são os principais componentes dos tendões.

Diagnosticamos a lesão no tendão quando ele é exposto à um esforço excessivo ou à uma hiperextensão associada à luxação intensa, ou quando ele sofre um trauma. Diversos estudos confirmam a alta incidência destas lesões em cavalos de trabalho e esporte diretamente ligados ao esforço físico excessivo. A lesão ou degeneração dos tendões ocorrem em todos os graus de intensidade, podendo variar de leves e subclínicas a lesões agudas e crônicas, cuja classificação depende do dano e degeneração das fibrilas.

Os meios de tratamento estudados no decorrer dos anos têm mostrado o quão difícil é o realinhamento destas fibras devido à formação do tecido cicatricial colagenoso formando fibroses, que estão ligadas diretamente ao tamanho desta lesão. A laserterapia é preconizada nas tendinites por acelerar a resolução do processo inflamatório e estimular os fibroblastos à migração e à síntese de colágeno.

Como nas lesões tendíneas em equinos os principais desafios são reduzir o tempo de cicatrização e proporcionar uma cicatriz de alta qualidade em relação à quantidade de fibras de colágeno e seu paralelismo, a utilização do laser parece promissora.

Nos hipódromos do Brasil observa-se que o tratamento mais utilizado para cavalos com tendinite é a associação de anti-inflamatório, crioterapia e repouso. Mesmo combatendo a inflamação na fase inicial, esta terapia não acelera o processo de reparo tecidual, que no caso dos tendões é lento. A utilização da laserterapia tem sido descrita como forma eficiente para acelerar o processo de reparo tecidual em diversos tecidos e em tendões de outras espécies.

O presente trabalho trata-se de uma revisão sistemática de literatura que objetivou, principalmente, estudar os métodos de atuação e a eficácia do tratamento da laserterapia de baixa frequência utilizada em cavalos atletas com tendinite, auxiliando em sua recuperação.

Disposto em capítulos, o trabalho procurou relatar, primeiramente, a estrutura anatômica dos tendões demonstrando sua composição e biomecânica. Em seguida, se baseou na tendinite e sua patogenia e patofisiologia, além do diagnóstico. Contudo, baseado nos dados literários adquiridos, descreveu-se os tratamentos mais usados enfatizando a eficácia e as vantagens do uso da laserterapia em busca de uma recuperação mais rápida e eficiente dos tendões.

Características Anatômicas dos Tendões

Os constituintes principais do tendão são feixes paralelos espessos e bem compactos de colágeno orientados longitudinalmente. A estrutura complexa dos feixes colagenosos resulta em uma coesão lateral no interior do tendão e junto com a substância interfibrilar torna difícil o deslizamento entre as fibras e fibrilas. O tendão é uma estrutura dinâmica e renova todo o seu colágeno a cada seis meses e conforme as fibrilas se quebram, os fibroblastos as substituem.

Os tendões possuem grande resistência com relação às tensões, porém baixa extensibilidade. Mecanicamente, eles servem principalmente como transmissores de forças. Porém, outras funções mecânicas podem ser atribuídas a ele, incluindo amplificação dinâmica durante as contrações musculares rápidas, de reserva de energia elástica e de atenuador de forças durante movimentos rápidos e inesperados.

O tendão flexor digital superficial (TFDS) é a estrutura mais sujeita à tendinite, já que o local de lesão mais comum é a região central do metacarpo, onde o TFDS tem sua menor área de secção longitudinal e ao maior estresse que suporta durante a hiperextensão do boleto, quando comparado ao tendão do flexor digital profundo. Os fibroblastos tendíneos não contribuem clinicamente para a resistência do tendão, mas são de suma importância para a manutenção desta resistência.

A unidade básica do tendão são as fibras de colágeno tipos I, II e III, encontradas, respectivamente nas proporções 75%, 5% e 20%, e estão dispostas longitudinalmente ao eixo tendíneo. Dentre as estruturas associadas aos tendões encontram-se o epitendão (ou peritendão); sua extensão, o endotendão; e externamente a este último, o tendão, o qual é revestido por uma bainha tendínea.

Os ligamentos anulares (retináculos) são fortes faixas fibrosas mantendo o tendão na sua posição correta quando ele passa sobre superfícies que poderiam fazê-lo mudar de posição ou em situações em que ele se comportasse como ‘corda de arco’. As fibras de colágeno encontram-se em um padrão ondulado, o que em parte é atribuído à elasticidade. O grau de ondulação varia de acordo com a idade do animal e o local anatômico. Os feixes de fibrilas de colágeno que possuem um ângulo menor de ondulação sofrem uma tensão maior, sendo mais susceptíveis à ruptura, do que os feixes de ângulo maior de ondulação.

Considera-se que existe uma relação positiva entre o paralelismo das fibras e a capacidade de suportar força de tensão pelo tendão, demonstrando, assim, que um tendão com fibras paralelas seria mais resistente do que um com fibras entrelaçadas. Assim, o sucesso de uma cicatrização depende do alinhamento das fibras. Sugere-se que a adaptação funcional do tendão, ou seja, a capacidade de resposta do tecido frente a um novo tipo de exigência mecânica, ocorra apenas na fase de crescimento do animal. Quando atinge a idade adulta, esta capacidade de adaptação é baixa comparada a outros tecidos.

Outro ponto relacionado é se a super extensão que resulta na obliteração do padrão normal de onda causa uma lesão clínica, ou se essas extensões voltam ao normale em que período de tempo.

A tendinite

O termo tendinite é aplicado às inflamações induzidas por esforço que envolvem o tendão circundado por um paratendão, e não por uma bainha tendínea. Quando a porção do tendão envoldido está associada à bainha tendínea, o termo utilizado é tendossinovite, que implica na inflamação somente da bainha tendínea.

As tendinites são causas frequentes de claudicação em cavalos atletas e podem ser consideradas como as mais frustrantes dentre as enfermidades que envolvem o aparelho locomotor equino, com relação à resolução clínica, já que é caracterizada por longos períodos de recuperação e com grande tendência à recidiva após retornar ao exercício.

Essa inflamação acomete principalmente os tendões flexores e suas sucessivas inserções com os músculos. São várias as causas que aumentam o estresse no tendão: treinamento inadequado e fadiga muscular ao final de um exercício forçado; angulação anormal do boleto associada à fraqueza muscular; um terreno desigual ou escorregadio e curvas súbitas que podem forçar desproporcionalmente um lado do tendão; angulação excessiva da quartela; pinças muito longas; tipo de ferradura; idade do animal; pistas enlameadas e ligas muito apertadas são alguns exemplos.

Porém, o TFDS do membro torácico é mais afetado por possuir uma área de secção transversal menor e devido ao maior estresse que suporta durante a hiperextensão do boleto, quando comparado ao tendão flexor digital profundo (McILWRAITH, 2002). Dessa maneira, a tendinite que geralmente ocorre como consequência de uma luxação intensa dos tendões flexores, está associada ao esforço excessivo ou à hiperextensão destes e expressam-se no plano tecidual por fenômenos degenerativos e alterações inflamatórias em diferentes graus de intensidade.

Hoje em dia é sugerido que a sobrecarga a qual o tendão do cavalo atleta é submetido tem papel importante na etiologia da tendinite. Essa sobrecarga leva à degeneração das fibras de colágeno modificando as propriedades da estrutura do tendão (SMITH; WEBBON, 1996). Uma sobrecarga única pode levar à lesões tendíneas devido a força de tração que excede a resistência máxima das fibras, ou quando ocorre o acúmulo de micro lesões proporcionando o aumento do ciclo de cada carga, levando a eventual ruptura desta estrutura. Desta maneira, tendões saudáveis podem acumular micro rupturas por conta de fadiga cíclica que é provocada pela manutenção do galope, sugere que o reparo tecidual não consiga acompanhar o ritmo de acúmulo destas micro lesões.

As ondulações das fibras de colágeno tendem a diminuir com a idade e a atividade física. Dessa maneira, com o passar do tempo, há uma diferença nos perfis das ondulações das regiões central e periférica das fibrilas do TFDS dos equinos. Portanto, em cavalos mais velhos as fibras centrais podem esgarçar antes das periféricas e se romperem primeiro. Assim, as ondulações de intensidade distintas serão deformadas de forma diferente sob o mesmo nível de estresse pelo fato de o ambiente mecânico dos tendões ser heterogêneo.

Contudo, diante deste fatos, uma força acima do limite de resistência da estrutura pode produzir rupturas das fibras, resultando em hemorragia de arteríolas e capilares locais formando hematoma no interior do tendão, podendo estender-se até o paratendão. Diante disso, o resultado imediato é a deposição de fibrina atraindo neutrófilos para a região. Posteriormente, ocorre congestão e acúmulo de fluidos no local da lesão, podendo haver isquemia e necrose de tenócitos. A extensão da necrose na região relaciona-se com o grau de comprometimento vascular.

A tendinite provoca uma alteração permanente na composição molecular tendínea e nas propriedades biomecânicas dos tendões. Por isso, a ocorrência de recidivas é tão comum. A resolução das lesões tendíneas gera um tecido de arquitetura e biomecânica diferentes do original, fazendo com que o animal que sofreu uma lesão possa ter sua performance comprometida ou ainda sofrer uma nova injúria.

Sinais Clínicos e Diagnóstico

Na fase aguda, observa-se um inchaço difuso sobre a região, com calor e dor à palpação. O animal apresenta claudicação, cujo grau e intensidade dependerão do tipo de trauma, do peso do cavalo, do tipo de trabalho que ele executa e da fase de evolução da enfermidade, aguda ou crônica.Evidencia-se mais a claudicação na fase de apoio do membro ao solo, por conta da intensa tração que é exercida sobre os tendões do grupo muscular flexor, superficial e profundo, que são os mais acometidos. Nesta fase ainda, o animal em repouso, procura manter o membro em flexão passiva, apoiando a pinça do casco no solo, de maneira a aliviar a pressão sobre os tendões e, consequentemente, a dor.

No estágio crônico, que decorre da fase aguda e geralmente por tratamento ineficiente, há a presença de fibrose e inchaço firme na face palmar ou plantar, podendo o cavalo ao passo e ao trote estar são, porém no trabalho com esforço apresenta claudicação. Ha relatos em que o local acometido se apresentará com aumento de volume firme (fibrose), normalmente sem dor, porém com restrição de movimentos dos tendões flexores por conta das aderências que podem ocorrer no paratendão, bainhas e ligamentos, além da possibilidade de poder haver a ‘constrição’ do ligamento palmar ou plantar, conforme o membro acometido, o anterior ou posterior.

O exame clínico pode ser visual, podendo o animal estar em repouso e/ou durante o exercício, e através da palpação e manipulação. Quando o animal está em repouso, observa-se criteriosamente aumentos de volume. Na observação do animal durante o exercício, o principal objetivo é identificar o(s) membro(s) afetado(s), o grau de claudicação e a incoordenação do movimento. Deve-se colocar o animal ao passo e ao trote, além da observação de pontos importantes como: balanço da cabeça, alterações na suspensão do membro, fases do passo e colocação dos membros no solo.

Na palpação dos tendões cada região deve ser palpada cuidadosamente em busca de dor, calor e edema, que são sinais de inflamação.  O ultrassom de diagnóstico tem sido utilizado de forma a definir o grau do dano no tendão bem como o grau de formação de adesões. Outros métodos diagnósticos podem ser utilizados em quadros de tendinites, como o uso da termografia, por exemplo, queé útil no diagnóstico precoce da inflamação dos tendões, pelo fato de basear-se nas variações de temperatura, diagnosticando as patologias antes de aparecerem ou no decorrer do seu curso, permitindo assim, o diagnóstico precoce da inflamação dos tendões quando outros sintomas clínicos ainda não estão evidentes.

Tratamento

A eleição do tratamento deve-se levar em conta o processo em que se encontra a lesão, sendo fase aguda ou crônica. Mesmo com a grande diversidade de terapias, a tendinite do cavalo atleta ainda é um desafio para a medicina veterinária por conta do seu longo tempo de reparo e pela formação de uma cicatriz de baixa qualidade, fazendo com que a meta a ser atingida no reparo tendíneo seja reduzir o tempo de cicatrização da lesão e proporcionar uma cicatriz de qualidade com alto grau de paralelismo entre as fibras.

Com isso, o tratamento das tendinites busca controlar o distúrbio circulatório e a intensidade da inflamação, mas os resultados nem sempre são satisfatórios sendo frequente a formação de aderências, já que o tecido cicatricial neoformado é menos resistente que o tendão original, predispondo à recorrência da lesão, Apesar de existir diversas terapias que visam remodelar e mimetizar a arquitetura de um tendão normal, dificilmente irão reproduzir a conformação prévia ou as propriedades mecânicas originais.

Um aspecto fundamental no tratamento da tendinite é o repouso e geralmente prolongado. Porém, pode ser melhor um repouso absoluto nas duas primeiras semanas, para que então seja realizada alguma forma de manipulação passiva. Essa recomendação se baseia na descoberta de que uma leve tensão no tendão afetado na fase inicial da cura pode auxiliar no alinhamento dos feixes de fibrina do coágulo inflamatório inicial e promover uma organização adequada do novo colágeno, inibindo também a formação de adesões. Para isso, recomenda-se caminhada controlada por oito a dez semanas até a recuperação da lesão, e deve ser gradualmente aumentada de cinco para 40 a 45 minutos duas vezes ao dia.

Laser Terapêutico

O laser é a abreviação de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, que significa amplificação da luz por emissão estimulada de radiação. Dessa forma, o laser terapêutico é um aparelho que emite a energia na forma de luz, contendo uma substância radioativa que produz energia quando estimulada.  Esta teoria Zur Quantum Theories der Strahlung é do físico Albert Einstein que em 1917 expôs os princípios físicos da emissão estimulada de fótons (fenômeno laser), mostrando como um átomo poderia produzir energia, sendo classificado em “alta potência”, aqueles com potencial destrutivo e em “baixa potência”, sem potencial de destruição.

A laserterapia é preconizada nas tendinites por acelerar a resolução do processo inflamatório, estimular a migração de fibroblastos e também a síntese de colágeno. Ainda em um estudo sobre reparo tendíneo em ratos com a utilização do laser, as lesões tratadas apresentaram um nível muito superior de cicatrização quanto à qualidade de fibras, bem como um tempo menor do que as lesões não tratadas. Foi demonstrado ainda, conforme as diferentes doses de energia utilizadas, diferentes efeitos são observados, sugerindo que os efeitos são dose dependentes.

Quanto maior o comprimento de onda, maior a penetração nos tecidos, sugerindo que os comprimentos de onda de 904 nm penetrem alguns centímetros na pele. Sendo, dessa maneira, o tendão flexor digital superficial atingido pela radiação neste comprimento de onda.

Existem uma série de trabalhos abrigados pela literatura, com diversos resultados, sendo uma das explicações os diversos aparelhos existentes o mercado e a grande variedade de protocolos aplicados, além de faltar nos diversos trabalhos parâmetros essenciais para a reprodução do resultado comoo tamanho do spot, por exemplo, entre outros.

O colágeno tipo I produzido de maneira intrínseca (células endotendionsas) seria de melhor qualidade que o colágeno tipo III produzido extrinsicamente. Dessa forma, a estimulação das células intrínsecas pode ser benéfica na reparação tendínea.

O uso de laser terapêutico de Gallium Arsenide (GaAs) é recomendado na reparação do tendão flexor digital superficial, pelo fato de comprovarem um efeito analgésico local quando aplicado na dosimetria de 8/Jcm², de maneira pontual, nas fases inflamatórias aguda e/ou subaguda. Além disso, o laser provoca também a estimulação da circulação linfática, reduzindo o edema local. Contudo, não se observou alterações significativas quanto à proliferação fibroblástica e síntese de colágeno entre os membros tratados e não tratados.

O laser de Arsenito de Gálio na dose de 20 J/cm² mostrou-se eficaz em acelerar a reparação da lesão tendínea nos membros tratados em relação aos membros controle, avaliados após 30 dias do aparecimento da lesão. Os membros tratados com laser apresentaram uma melhora muito significativa na ecogenicidade e no paralelismo, no tamanho da lesão e na porcentagem da ocupação dessa lesão. Dos 11 membros tratados, seis apresentaram preenchimento total da lesão na avaliação no 30º dia e os outros cinco demonstraram uma redução significativa na porcentagem de ocupação dessa lesão, quando comparado ao grupo controle.

Com relação ao número de sessões, concluiu que as dez sugeridas pelo estudo não são suficientes para todos os animais na prática, demonstrando que para lesões mais severas o número de sessões deverá ser maior. Porém, mesmo em lesões mais severas observou-se efetividade no protocolo sugerido para os membros tratados em relação aos membros controle.

O maior efeito do laser é a estimulação dos fibroblastos à produção de colágeno e estes começam a aparecer no local da lesão após o início da terapia, tendo seu pico por volta do sexto dia. Há uma melhora significativa na ecogenicidade e no paralelismo, no tamanho da lesão e na porcentagem da ocupação dessa lesão ocorreu no 30° dia e não no dia 15 quando a terapia foi finalizada. Isso pelo fato de o laser apresentar efeitos secundários, com ações ocorrendo após dias da aplicação

Contudo, a recuperação completa de um tendão lesionado requer muita paciência e um acompanhamento ultrassonográfico periódico para determinar se o tendão está realmente apto a receber carga e assim voltar o animal ao trabalho.

Conlusão

O tendão é uma estrutura forte, porém não suporta grandes cargas com grandes extensibilidades. Dessa maneira, o animal não deve ser exposto a força excessiva e, o tendão uma vez lesionado, pode ter uma recidiva em maior grau, já que foi comprovado que a cicatrização do mesmo não é das mais eficazes.

Para que o tendão se recupere completamente demanda tempo e tratamento adequados. Mesmo assim, a cicatrização errada pode comprometer o animal em sua performance, reduzir sua vida útil ou até mesmo encerrar sua carreira atlética. Tratamentos clínicos e complementares existem para auxiliar na prevenção e no tratamento das tendinopatias.

O aprofundamento das pesquisas contribui para a evolução das terapias, melhorando a capacidade dos tratamentos no cavalo atleta. Isso é um incentivo à busca em minimizar os desafios na medicina veterinária, associando terapias e buscando especialidades.

Contudo, o uso da laserterapia de baixa frequência mostrou ser eficaz no tratamento de tendinites de cavalos atletas quando usada na dosagem e tempo corretos, acelerando a resolução do processo inflamatório, estimulando os fibroblastos a produzir colágeno, e contribuindo, dessa maneira, para uma cicatrização tecidual mais rápida, organizada e com melhor qualidade de fibras.

Por Clarissa Tomazella –  Aluna de Graduação da Faculdades Anhanguera de Leme e Dr. Evaldo Dias – Médico Veterinário

Foto : cedida